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  6. Comparticipações do Plano de Saúde
 
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6. COMPARTICIPAÇÕES DO PLANO DE SAÚDE

6.1. A comparticipação a ser prestada pelo Plano de Saúde será sempre calculada tendo por limite as tabelas resultantes dos contratos e das convenções estabelecidos com os serviços e profissionais vinculados ao Plano, quer privativos quer convencionados, excluindo-se aqui todos os serviços de algum modo integrados quer no SNS quer no SRS, cujos valores se encontrem fixados regularmente em diploma legal específico.

6.2. Sempre que os beneficiários não recorram ao Corpo Clínico privativo e convencionado, as despesas realizadas serão comparticipadas por um valor não superior ao encargo que resultaria para o Plano de Saúde da aplicação da tabela em vigor, devendo, salvo nos casos devidamente justificados, os atos clínicos realizados merecer sempre o sancionamento da Direcção Clínica do Plano de Saúde.

6.2.1. A entidade gestora do Plano não suportará nem comparticipará em quaisquer despesas resultantes de atos decorrentes da prestação de serviço por prestadores cujo contrato ou convenção haja sido rescindido pela entidade gestora do Plano de Saúde, salvo casos excecionais, devida e previamente autorizados, de acompanhamento de parturientes ou da continuação de tratamentos após intervenções cirúrgicas recentes ou, ainda, de intervenções cirúrgicas já com marcação definida aquando da rescisão.

6.2.1.1. A entidade gestora do Plano de Saúde divulgará, regularmente, a listagem dos prestadores com quem o contrato/convenção haja sido rescindido.

6.3. Sem prejuízo do disposto em 6.1, nos atos realizados em serviços privativos e convencionados a comparticipação do Plano de Saúde será a que seguidamente se indica, salvo se a legislação de saúde estabelecer regimes específicos mais favoráveis para os utilizadores.

6.3.1. Comparticipação no Internamento Hospitalar

Comparticipação do Plano de Saúde em 80%, até ao limite anual de € 20.000,00 das despesas por atos considerados clinicamente necessários em Hospitais e Clínicas Privadas (entendendo-se neste universo todos os hospitais e clínicas não pertencentes ao S.N.S. ou a um S.R.S), incluindo os referentes a situações de maternidade, bem como, se consideradas imprescindíveis pela Direcção Clínica, as despesas suportadas pelo internamento em unidades hospitalares localizadas no estrangeiro.

A partir de 1 de Abril de 2012 a comparticipação a cargo do beneficiário será, no mínimo, igual ao valor da taxa moderadora do SNS, a cada momento, sem prejuízo de a comparticipação a cargo do beneficiário ser sempre, no mínimo, de €7,50 por consulta e €20,00 por cada episódio de urgência, o qual não inclui os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica.

Sempre que a comparticipação dos beneficiários ultrapasse € 2.000,00 por ano e caso o doente seja considerado portador de uma doença grave (segundo definição constante do anexo 1) a comparticipação do Plano de Saúde nas despesas remanescentes será de 100%.

6.3.2. Comparticipação na Assistência Ambulatória

  • Comparticipação do Plano de Saúde em 80% das despesas elegíveis realizadas tendo em conta as tabelas mencionadas em 6.1 e sem prejuízo do disposto relativamente à cobertura das despesas de transporte. A comparticipação a cargo do beneficiário será no mínimo sempre de € 5,00 por cada consulta médica. A partir de 1 de Abril de 2012 a comparticipação a cargo do beneficiário será, no mínimo, igual ao valor da taxa moderadora do SNS, a cada momento, sem prejuízo de a comparticipação a cargo do beneficiário ser sempre, no mínimo, € 7,50 por cada consulta, excetuando as de Medicina Geral e Familiar que serão € 5,00. Próteses (exceto próteses estomatológicas e aparelhos de ortodôncia) e ortóteses que substituam ou complementem órgãos internos ou externos, bem como dispositivos de correção ou compensação, são comparticipados em 100% das tabelas mencionadas em 6.1.;
  • As lentes progressivas são comparticipadas pelo dobro do valor das tabelas mencionadas em 6.1, sendo o respetivo prazo mínimo de substituição de 24 meses, exceto se expressamente autorizado pela Direção Clínica da PT ACS;
  • Atos de estomatologia, incluindo próteses e aparelhos de ortodôncia, são comparticipados em 95% do valor fixado nas tabelas mencionadas em 6.1, sendo o encargo do beneficiário de 5%.

6.3.3. Deslocações

  • Comparticipação nas despesas de transporte suportadas pelos beneficiários que, por razões de saúde, tenham de deslocar-se, nos seguintes termos:

* Deslocação em ambulância:

Sempre que o beneficiário tenha que se deslocar em ambulância e a necessidade de tal recurso seja considerada clinicamente recomendável, a comparticipação do Plano de Saúde será de 100% da despesa, tendo como limite o valor das tabelas referidas em 6.1;

* Deslocação das Regiões Autónomas ao Continente ou Inter-Ilhas:

Sempre que o beneficiário, por prescrição médica devidamente corroborada pelo Diretor Clínico, tenha necessidade de se deslocar ao Continente ou Inter-Ilhas, a comparticipação do Plano de Saúde será de 100% do custo da viagem, em classe turística, sendo extensiva às despesas realizadas por um acompanhante, quando se trate de beneficiário de idade inferior a 16 anos ou a mesma se torne necessária devido ao estado de saúde do beneficiário, devidamente comprovado pelos serviços médicos do Plano;

Atentas razões devidamente fundamentadas e carecendo sempre da autorização prévia da Direcção Clínica, são também comparticipadas, por valores iguais àqueles que estejam fixados regulamentarmente pelo SRS de origem, as despesas de alojamento e alimentação em que incorram os utentes deslocados para tratamento ou consulta no Continente ou Inter-Ilhas.

* Deslocações ao Estrangeiro:

Sempre que se reconheça, por prescrição médica devidamente corroborada pelo Diretor Clínico, a imprescindibilidade da deslocação do beneficiário ao estrangeiro, a comparticipação do Plano de Saúde será de 100% do custo da viagem, em classe turística, sendo extensiva às despesas realizadas por um acompanhante, quando se trate de beneficiário de idade inferior a 16 anos ou a mesma se torne necessária devido ao estado de saúde do beneficiário, devidamente comprovado pelos serviços médicos do Plano;

* Deslocações para Tratamento Ambulatório:

Mediante autorização prévia do Diretor Clínico, sempre que o beneficiário tenha de se deslocar para tratamentos, nomeadamente de quimioterapia, hemodiálise e medicina física e reabilitação consequente de intervenção cirúrgica ou em casos especiais em que tal seja imprescindível para este tipo de atos, a comparticipação do Plano de Saúde, será de 100% das despesas de transporte adequadas e necessárias;

* Outras Deslocações:

Sempre que o beneficiário-titular necessite, por razões de saúde, de se deslocar para além de 40 Kms, contados a partir dos limites da localidade onde se situe o respetivo local de trabalho, por nessa área ou na área da sua residência não existir possibilidade de acesso aos requeridos cuidados de saúde especializados, devidamente comprovada pelos serviços do Plano, a comparticipação do Plano de Saúde será igual ao valor correspondente a 75% das despesas de transporte coletivo rodoviário ou ferroviário necessárias à deslocação à localidade que, dispondo dos cuidados de saúde requeridos, se situe a menor distância do respetivo local de trabalho ou localidade de residência. Nas mesmas condições e na mesma medida serão comparticipadas as despesas dos beneficiários com idade inferior a 16 anos ou com sérias dificuldades de locomoção, devidamente atestadas pelos serviços do Plano, bem como, nestes dois últimos casos, as de um acompanhante.

6.3.4 Os beneficiários do Plano de Saúde, relativamente à assistência ambulatória, suportarão o valor correspondente aos encargos que estiverem em vigor, sem prejuízo das isenções aplicáveis no âmbito do SNS, nomeadamente nas seguintes situações:

  • as grávidas e parturientes;
  • as crianças até aos 12 anos de idade, inclusive;
  • os beneficiários de abono complementar a crianças e jovens deficientes;
  • os beneficiários de subsídio mensal vitalício;
  • os internados em lares para crianças e jovens privados do meio familiar normal;
  • os pensionistas de doença profissional com grau de incapacidade permanente global não inferior a 50%;
  • os insuficientes renais crónicos;
  • os diabéticos;
  • os hemofílicos;
  • os parkinsónicos;
  • os tuberculosos;
  • os doentes com sida e seropositivos;
  • os doentes do foro oncológico;
  • os doentes paramiloidósicos;
  • os doentes de Hansen;
  • os doentes com espondilite anquilosante;
  • os doentes com esclerose múltipla;
  • os doentes mentais crónicos;
  • os alcoólicos crónicos e toxicodependentes, desde que estejam inseridos em programas de recuperação no âmbito do recurso a serviços oficiais e com conhecimento da Direcção Clínica da PT ACS;
  • os portadores de doença genética com manifestações clínicas graves;
  • os portadores de insuficiência cardíaca congestiva;
  • os portadores de cardiomiopatia;
  • os portadores de doença pulmonar crónica obstrutiva;
  • os portadores de hepatite crónica ativa;
  • os portadores de cirrose hepática com sintomologia grave;
  • os portadores de artrite invalidante;
  • os portadores de lúpus;
  • os portadores de dermatomiosite;
  • os paraplégicos;
  • os portadores de miastenia gravis;
  • os portadores de doença desmielinizante;
  • os portadores de doença do neurónio motor.

6.3.4.1. A partir de 1 de Janeiro de 2007 os beneficiários suportarão um valor de € 2,05 por cada consulta realizada nos Centros Clínicos disponibilizadas pela entidade gestora do Plano de Saúde, valor que será atualizado para € 3,00 em 1 de Janeiro de 2008.

6.3.4.2. A partir de 1 de Janeiro de 2009, o valor referido no número anterior será atualizado nos mesmos termos em que o sejam as taxas moderadoras no âmbito do SNS e SRS. A partir de 1 de Abril de 2012 os beneficiários suportarão um valor de € 5,00 por cada consulta realizada nos Centros Clínicos disponibilizados pela entidade gestora do Plano de Saúde, excetuando as de Medicina Geral e Familiar que serão € 4,00. Estes valores pressupõem que a comparticipação a cargo do beneficiário é, no mínimo, igual à taxa moderadora do SNS, a cada momento, ou menor se a entidade gestora do Plano de Saúde assim o determinar.

6.3.4.3. Contudo, caso faltem sem prévia justificação - que deverá ser efetuada no mínimo, com 24 horas de antecedência, salvo caso de força maior devidamente justificado - às consultas médicas marcadas para os referidos Centros Clínicos, os beneficiários suportarão, a partir de 1 de Janeiro de 2007 o valor de € 5,00 por cada ausência.

6.3.5. Comparticipação na Assistência Medicamentosa (Ambulatória)

A comparticipação do Plano de Saúde na assistência medicamentosa é idêntica, em função dos diversos escalões de comparticipação à praticada no âmbito do SNS ou dos SRS e dos preços de referência estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

6.4 Comparticipação no Apoio Psicossocial e Social

Nas situações referidas na alínea b) do ponto 5.4 o apoio poderá consistir numa das seguintes modalidades, conforme prescrição médica:

  • Suporte pelo Plano do custo do internamento hospitalar ou em outras unidades de internamento, limitado a um período de 30 dias por episódio, salvo indicação médica e acordo do Diretor Clínico;
  • Suporte pelo Plano dos custos de hospitalização parcial, reabilitação psiquiátrica, serviços de desintoxicação ambulatória e domiciliária, serviços psiquiátricos profissionais e de dependência, diagnóstico e gestão médica, previamente prescritos pelo médico e autorizados pelo Diretor Clínico.

6.5. As comparticipações previstas nos pontos 6.3.1., 6.3.3. e 6.3.5. entram em vigor em 1 de Dezembro de 2006 e as comparticipações previstas no ponto 6.3.2, entram em vigor em 1 de Janeiro de 2007.