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Cefaleias Primárias

por Dr. José Júlio Barreto
Neurologista do Centro Clínico de Lisboa da PT ACS

Grande parte das pessoas sofre ao longo da vida, e pelos mais variados motivos, de cefaleias, vulgarmente designadas por dores de cabeça. Existem vários tipos de cefaleias primárias: enxaqueca, cefaleia tipo tensão, cefaleia trigémino-autonómica e um outro de outro tipo de cefaleias primárias raras e clinicamente heterogéneas. Neste artigo vamos focar as cefaleias tipo tensão e as cefaleias trigémino-autonómicas.

1. Cefaleias Tipo Tensão

Neste tipo de dores de cabeça, o doente tem episódios recorrentes de cefaleia que podem durar de 30 minutos a semanas. A dor é tipicamente bilateral, com carácter em pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada, não piora com actividade física de rotina e não há náuseas. Os doentes podem descrever a dor como sendo semelhante à que ocorre com o uso de uma fita apertada em volta da cabeça. Verifica-se por vezes uma hipersensibilidade considerável dos músculos do crânio, mandíbula e pescoço, facilmente perceptível através da palpação manual.

A Classificação Internacional de Cefaleias classifica as cefaleias tipo tensão em episódica pouco frequente, episódica frequente e crónica, mediante a frequência das crises. Apesar desta ser a cefaleia primária mais comum e com levado impacto socio-económico, a sua causa não está ainda bem esclarecida, podendo dever-se a tensão física (contracção muscular sustentada), a tensão psíquica (ansiedade prolongada), ou a ambas.

No tratamento são usadas medidas não farmacológicas e farmacológicas mas, em primeiro lugar, é importante identificar os factores desencadeantes e agravantes, como por exemplo perturbações do ritmo do sono e ansiedade prolongada, tentando eliminá-los.

Medidas não farmacológicas

  1. Deve ser incentivada a terapêutica ergonómica, assente na correcção de postura no local de trabalho e na utilização de mesas e assento adequados.
  2. A fisioterapia está indicada sempre que coexistam perturbações ósteo-articulares ou músculo-esqueléticas com factores desencadeantes ou agravantes da cefaleia.
  3. As técnicas de relaxamento e o biofeedback conseguem uma melhoria em cerca de 50% dos casos, sobretudo quando associadas. A acupunctura parece aumentar o limiar da dor, mas o seu efeito é de curta duração.
  4. As técnicas cognitivo-comportamentais são indicadas quando coexiste depressão, ansiedade ou nas situações em que o stress e os problemas psicológicos (profissionais, familiares e/ou sociais) sejam os principais desencadeantes das cefaleias. Todavia, é importante ter em conta que estas técnicas nem sempre são acessíveis, são demoradas, caras e não resultam em todas as pessoas.

Medidas farmacológicas
Tratamento sintomático
Os analgésicos simples e os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) estão indicados no tratamento dos episódios agudos; todavia não devem ser utilizados mais de 2 vezes por semana. Os relaxantes musculares podem também ser utilizados em tratamentos curtos. Sempre que o número de episódios ultrapasse 15 dias por mês, deve ponderar-se um tratamento preventivo, de modo a evitar um abuso de analgésicos.

Tratamento Preventivo
A terapêutica é baseada na utilização dos antidepressivos clássicos (triciclos) que têm uma acção analgésica independente da anti depressiva, podendo assim ser utilizados em doses pequenas. Os anti depressivos mais recentes, muitos com melhor perfil ao nível dos efeitos secundários, constituem outra opção a considerar. Mais recentemente, e nos casos resistentes às outras medidas, tem sido utilizada a Toxina Botulínica.


2. Cefaleias Trigémino-Autonómicas (CTA)

Este grupo de cefaleias primárias inclui três subgrupos:

A) Cefaleia em salvas
B) Hemicrania paroxística (HP)
C) Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injecção conjuntival e lacrimejo (SUNCT)

As cefaleias trigémino-autonómicas (CTA) têm em comum os seguintes factores: crises com duração de segundos a horas, são unilaterais, têm localização orbitária, supra-orbitária ou temporal, são de severidade grave e têm sintomas típicos acompanhantes – olho vermelho, lacrimejo, congestão nasal e sudação. Ocorrem geralmente em séries (salvas) que duram semanas ou meses, separados por períodos de melhoria que vão de meses a anos.

É importante sublinhar que quando ocorre pela primeira vez uma cefaleia com características de CTA devem ser excluídas outras causas (malformação vascular craniana, nevralgia do trigémeo, tumor intra craniano), o que requer um exame neurológico apurado e exames de imagem.

Cefaleias em salvas
Geralmente iniciam-se entre os 20 e os 40 anos, sendo a prevalência três a quatro vezes maior em homens, por razões desconhecidas. Nas crises mais fortes, o doente é geralmente incapaz de se deitar e caracteristicamente fica a andar de um lado para o outro.

Hemicrania paroxística (HP)
Surge habitualmente na segunda década e atinge predominantemente o sexo feminino. Os doentes, ao contrário do que se observa na cefaleia em salvas, preferem estar quietos, com a cabeça entre as mãos ou no leito.

Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injecção conjuntival e lacrimejo (SUNCT)
Atinge sobretudo os homens. O quadro clínico pode ser mimetizado por lesões que envolvem a hipófise ou a zona posterior do cérebro, razão pela qual deve ser efectuado exame de imagem.

CTA

Duração da crise

Frequência

Distribuição por sexo

Cefaleia em salvas

De 15 a 180 minutos

De 1 cada 2 dias a 8/dia

> Sexo masculino

H P

De 2 a 30 minutos

> 5 por dia

> Sexo feminino

SUNCT

De 5 a 240 segundos

3-200/dia

> Sexo masculino

Tratamento
Cefaleia em Salvas

No tratamento sintomático das crises podem ser utilizados vários agentes terapêuticos: oxigenoterapia, com a administração do oxigénio por máscara por um período de 20 minutos seguido de 5 minutos de descanso, repetindo a administração se necessário; triptanos intra nasais ou em injecção subcutânea (contra-indicado nos doentes com hipertensão mal controlada, enfarte do miocárdio ou patologia vascular cerebral prévia); lidocaina (substância anestésica) em gotas por via intra nasal e ainda corticosteroides em casos mais complicados.

No tratamento preventivo os fármacos mais utilizados são verapamil e carbonato de lítio. Verapamil é um fármaco muito utilizado em Cardiologia, razão pelo qual o doente deverá efectuar controlo da tensão arterial, pulso e electrocardiograma ao longo do tratamento, já que o fármaco pode diminuir a condução cardíaca, a tensão arterial e a frequência cardíaca. O Carbonato de lítio é um fármaco utilizado em psiquiatria, mas a dose utilizado nos doentes com cefaleias em salvas é inferior à utilizada em psiquiatria. O efeito adverso principal é o hipotiroidismo. Vários fármacos anti-epilepticos têm também sido utilizados no tratamento preventivo.

Nos casos refractários à terapêutica médica, pode ser efectuado o bloqueio anestésico do nervo grande occipital. Nos últimos tempos, tem vindo a ser utilizada a neuroestimulação hipotalâmica, a qual é uma técnica neurocirúrgica.
Hemicrânia paroxística

O tratamento deve ser feito com indometacina (anti-inflamatório não esteróide), medicamento de eleição, já que é mesmo requisito para o diagnóstico a resposta favorável ao fármaco. A duração do tratamento deve ser prolongada para além da fase dolorosa.

Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injecção conjuntival e lacrimejo (SUNCT)
É considerada a cefaleia mais resistente ao tratamento, frequentemente refractária à maioria dos fármacos. Recentemente, têm surgido estudos que apontam para a utilização de lamotrigina (um novo agente anti-epileptico) como o fármaco mais apropriado, por ter causado uma remissão parcial ou completa na maioria dos casos.