1. FICHA DADOS PESSOAIS BENEFICIÁRIOS Nome ________________________________________________________________ _ ____________________ Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Nº Contribuinte Fiscal xx | | | | | | | | xx Nº Cartão de Cidadão xx | | | | | | | | xx Nº Cliente/Beneficiário xx | | | | | | | | | | | | | | Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx T ele móvel de Contacto xx | | | | | | | | xx Preencher apenas se titular do Plano de Saúde Morada ________________________________________________ _______ _____________________________ Localidade _________________ ___________________________ _______ _____________________________ __ Código Postal xx | xx | xx | xx - xx | xx | xx _________________ Freguesia______________________________ Concelho________________________________________ Distrito_________________________________ E - mail ____________________________________________________________________ _ ________________ Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação a plicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro ou noutr a regulamentação que a substitua , n omeadamente o Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”) relativo à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados, que produz efeitos a 25 de maio de 2018, de acordo com as ma is rigorosas medidas técnicas, organizativas e de segurança, necessárias a garantir a confidencialidade, integridade e a não destruição. Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório. Este tratamento é da responsabilidade da Portugal Telecom - Associação de Cuidados de Saúde (“PT ACS”) e destina - se à prestação dos serviços de saúde disponibilizados por esta entidade. Os dados que sejam exclusivamente necessários poderão ser partilhados com entidades parceiras, para efeitos de operacionalizaçã o e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços, sendo garantido o seu direito d e acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela PT ACS. A PT ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponí vel em ptacs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente Declaração Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados aqui inscritos e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para operacionalização do pl ano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Mais declaro saber que para mais detalhe sobre a Política de Privacidade da PTACS po derei consultar o site ptacs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Cliente _______________________________________________________________________ ___ (obrigatório para > 16 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do R es ponsável : _____________________________________ BI/Cartão Cidadão___________________ (obrigatório para < 16 anos ou quando o próprio não possa assinar )