2. Plano de Saúde da Siresp Documentos comprovativos Filho com idade inferior a 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) (ou Registo de Nascimento + NIF) do filho Cônjuge até aos 65 anos - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) do cônjuge - Fotocópia de Comprovativo de Casamento ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do bilhete de identidade ou do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 707 210 210 (opção “Adesões, quotas e regime de créd ito” para esclarecimentos adicionais).

1. Plano de Saúde da Siresp Ficha de Inscrição de B eneficiário Familiar Regime Especial (Anexar documentos comprovativos) Nº do Beneficiário Titular xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx / xx | xx Nome do Familiar (máximo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x 58 caracteres incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Sexo Masculino XX Feminino XX Nº de CC /Céd. Pessoal xx | | | | | | | | xx Contribuinte n º xx | | | | | | | | xx Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever XX Filho XX Cônjuge ... Data de Casamento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde Siresp e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pe la Portugal Telecom - Associação d e Cuidados de Saúde (“PT ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários serão partilhados com o beneficiário titular do Plano. Os seus dados poderão tamb ém ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operac ionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis e afetando os dados estritamente necessários, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo nec essário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela PT ACS. A PT ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pess oais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em ptacs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde, ao qua l tive acesso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e aceito a necessidade da partilha dos meus dados com o beneficiário titular do Plano no âmbito e para efeitos da e xecução do mesmo. Declaro ter conhecimento e aceito que os cofinanciamentos deste Plano serão debitados ao beneficiário titular. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático , dos dados para operacionalização do plano de saúde e a respetiva trans missão a entidades parceiras, no âmbito e para a prestação do s serviço s contratado s , bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais . Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Beneficiário __ ___ _________ _____________________________________________ __ __________ ________ (obrigatório para > 16 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do Titular __ __ ___ _________ _____________________________________________ __ __________ ________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)