2. (conforme BI/Cartão de Cidadão) Plano de Saúde da Siresp Documentos comprovativos Titular - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) - Comprovativo de vínculo contratual à Empresa, e respetiva data - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do bilhete de identidade ou do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 707 210 210 (opção “Adesões, quotas e regime de créd ito” para esclarecimentos adicionais).

1. Plano de Saúde da Siresp Ficha de Inscrição de B eneficiário T itular (Anexar documentos comprovativos) N º de Empregado xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx Nome (máximo 58 caracteres, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x incluindo espaços) N ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx Cartão de Cidadão n º xx | | | | | | | | xx Contribuinte Fiscal n º xx | | | | | | | | xx E - mail xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x Morada de Residência (máximo 58 caracteres) xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Localidade de Residência Código Postal xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | xx | xx | xx xx | xx | xx xx | | | | | | | | | | | | | | xx Freguesia de Residência Concelho de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Distrito de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx IBAN (1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à Multicare para pagamento de reembolsos. Deverá coincidir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadam ente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“R GPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde Siresp e a operacionalizaç ão e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela Portugal Telecom - Associação de Cuidados de Saúde (“PT ACS”) . Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser tr ansmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis, nomeadamente Autoridades Tribu tárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período d e tempo necessário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela PT ACS. A PT ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em ptacs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Sa úde, ao qual tive acesso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que a ssumo a inteira responsabilidade d e alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela defesa da privacidade dos dados pessoais do meu agregado familiar aos quais terei acesso no âmbito da utilização deste Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pela Portu gal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde (PT ACS), relativas, designadamente: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostrem devidos nos termos do Plano de Saúde; à ultrapassagem de “plafonds” (limites e sub - limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co - participação por ato médico, quer me sejam referentes, quer respeitem aos membros do agregado f amiliar que por mim sejam inscritos e ao cofinanciamento anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático , dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidad es parceiras, exclusivamente para operacionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Po lítica de Privacidade da PT ACS que se encontra publicada em ptacs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Beneficiário Titular _ _________ _____________________________________________ __ __________ ________