1. Pedido de Autorização de Transporte ATO MÉDICO TIPO TRANSPORTE: TÁXI * FORA LOCALIDADE AMBULÂNCIA NÃO CONVENCIONADA * DENTRO LOCALIDADE * OBRIGATÓRIO APRESENTAR RELATÓRIO MÉDICO TRANSPORTE PÚBLICO VALOR DO TRANSPORTE PÚBLICO (€) , VIATURA PRÓPRIA Nº KMS SERVIÇO TRANSPORTE DOENTES / AMBULÂNCIA CONVENCIONADA * * OBRIGATÓRIO APRESENTAR RELATÓRIO MÉDICO ENTIDADE TRANSPORTADORA PERCURSO: PARTIDA DESTINO INFORMAÇÃO CLÍNICA A PREENCHER OBRIGATÓRIAMENTE PELO MÉDICO PRESTADOR ENTIDADE A CONSULTAR: PRESTADOR MÉDICO ASSINATURA ESPECIALIDADE SERVIÇOS / MOTIVOS: ASSINALE UMA DAS SEGUINTES OPÇÕES: MEDICINA FÍSICA REABILITAÇÃO EXAME AUXILIAR DIAGNÓSTICO INTERNAMENTO (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) CONSULTAS: 1ª CONSULTA CONSULTA SEGUIMENTO CONSULTA PÓS-OPERATÓRIA OUTRO ATO MÉDICO DATA PREVISTA PARA A DESLOCAÇÃO DE A A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESTADOR D D M M A A A A D D M M A A A A JUSTIFICAÇÃO CLÍNICA (A PREENCHER PELO MÉDICO ASSISTENTE) DOCUMENTOS A ANEXAR RELATÓRIO MÉDICO DATA OUTROS MÉDICO ASSISTENTE D D M M A A A A DEPOIS DE PREENCHIDO, ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: E-MAIL: AUTORIZACOES@MULTICARE.PT OU PARA MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE, S.A., DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE SAÚDE APARTADO 2413 - EC CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS, CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - PT ACS NOME E-MAIL 1 TELEFONE TELEMÓVEL 1 CAMPO OBRIGATÓRIO. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS) Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 F-DGS-26 (0) Atendimento a Beneficiários: Tel. 707 210 210 E-mail: atendimentoptacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h