1. DATA DA CONSULTA DIAGNÓSTICO CIRURGIA ANTERIOR? NÃO SIM DATA QUAL A CIRURGIA (OU CÓDIGO DE CIRURGIA) OBJETIVOS PRETENDIDOS: CLÍNICOS FUNCIONAIS PLANO TERAPÊUTICO: MODALIDADE TEMPO DE DURAÇÃO FREQUÊNCIA SEMANAL D D M M A A A A D D M M A A A A INFORMAÇÃO CLÍNICA A PREENCHER OBRIGATÓRIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR NOME MORADA MODALIDADE ORIENTADA POR: NOME CATEGORIA PROFISSIONAL: MONITOR DE NATAÇÃO FISIOTERAPEUTA OUTRA (DISCRIMINAR) * CONFORME DEFINIDO NA TABELA DE REGRAS E CONDICIONALISMOS INSTITUIÇÃO ONDE VAI REALIZAR A MODALIDADE A PREENCHER OBRIGATÓRIAMENTE PELO MÉDICO SUBSCRITOR Nº DE CONVENÇÃO Nº CÉDULA OM NOME DO MÉDICO ESPECIALIDADE ASSINATURA DATA D D M M A A A A A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR * DEPOIS DE PREENCHIDO, ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: E-MAIL: AUTORIZACOES@MULTICARE.PT OU PARA MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE, S.A., DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE SAÚDE APARTADO 2413 - EC CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS, CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - PT ACS NOME E-MAIL 1 TELEFONE TELEMÓVEL 1 CAMPO OBRIGATÓRIO. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS) Pedido de Autorização Prévia Natação / Ginástica Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 F-DGS-25 (0) Atendimento a Beneficiários: Tel. 707 210 210 E-mail: atendimentoptacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h