2. Substituição de Titular Autorização do agregado para acesso à informação pelo novo responsável Nome Parentesco Assinatura (Conforme BI/Cartão de Cidadão) Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Documentos comprovativos Substituto de Titular - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do documento de identificação, a entrega deste documento terá de ser feita de fo rma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 707 210 210 (opção “Adesões, quotas e regime de créd it o” para esclarecimentos adicionais).

1. Substituição de Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº do Beneficiário Titular xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx / xx | xx Nome do Beneficiário Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x ( máx. 58 c aracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Nome do Substituto de Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x ( máx. 58 c aracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Dat a de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx Cartão de Cidadão n º xx | | | | | | | | xx Contribuinte Fiscal n º xx | | | | | | | | xx E - mail xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Morada de Residência (máximo 58 caracteres) xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Localidade de Residência Código Postal xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | xx | xx | xx xx | xx | xx xx | | | | | | | | | | | | | | xx Freguesia de Residência Concelho de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Distrito de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx IBAN (1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à Multicare para pagamento de reembolsos. Deverá coincidir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadam ente da Lei nº 67/98, de 26 de Outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 ( “RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste t ratamento tem como finalidade a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela Portugal Telecom - Associ ação d e Cuidados de Saúde (“PT ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáv eis, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, re tificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela PT ACS. A PT ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em ptacs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de substituição d e titular Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha pelo que assumo a inteira responsabilidade como substituto do titular perante a Portugal Telecom - Associação d e Cuidados de Saúde (“PT ACS”) e por alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela privacidade dos dados pessoais do agregado familiar do beneficiário titular referi do em cima e aos quais terei acesso no âmbito da utilização deste Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pela Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde (PT ACS), relativas, designadamente: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostrem devidos n os termos do Plano de Saúde; à ultrapassagem de “plafonds” (limites e sub - limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co - participação por ato médico, que respeitem aos membros do agregado familiar inscritos no referido Plano e ao cofinanciamento anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático , dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para ope racionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade da PT ACS que s e encontra publicada em ptacs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Substituto de Titular _ ___________________________ _________________ __________ __ __________ ________ ___ (conforme BI/Cartão de Cidadão)